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Maigre	Mince	Normal	Un peu gros	Gros	Très gros
Vous prenez un contraceptif oral ou un substitut d'hormones	Votre alimentation est excessive en qualité ou en quantité	Vous avez fait plusieurs régimes minceur à la suite

Votre profession

Sédentaire

Manuelle ou physique

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Sédentaire

Sportif

Voyage

Etes-vous fumeur ?

Oui	Non	Occasionnellement
Vous avez arrêté récemment	Vous avez envie d'arrêter

Avez-vous des problèmes de digestion ?

Oui	Non
Votre digestion est lente	Vous avez des brûlures d'estomac	Vous avez fait un excès alimentaire récemment

Etes-vous fatigué ?

Non	Oui, depuis peu	Oui, depuis longtemps
Vous souffrez de surmenage physique	Vous souffrez de surmenage intellectuel	Vous êtes souvent fatigué(e)	Votre fatigue touche également votre libido

Etes-vous stressé ?

Non	Oui, depuis peu	Oui, depuis longtemps
Vous êtes émotif	Vous êtes nerveux

Souffrez-vous de troubles du sommeil ?

Oui	Non
Vous avez du mal à vous endormir	Votre sommeil est agité, perturbé

Avez-vous des douleurs articulaires ?

Non	Oui, depuis peu	Oui, depuis longtemps
Vous avez eu une fracture récemment	Vous souffrez de douleurs qui surviennent au repos, la nuit ou le matin et qui disparaissent rapidement	Des douleurs surviennent après un effort

Souffrez-vous de mal de dos ?

Non

Oui, depuis peu

Oui, depuis longtemps

Consommez-vous de façon régulière des boissons alcoolisées ?

Oui

Non

Avez-vous des problèmes de jambes lourdes, varices, hémorroïdes ?

Oui

Non

Avez-vous de difficultés de vision nocturne ?

Oui

Non

Vous avez des difficultés à obtenir un ventre plat ?

Oui	Non
Vous souffrez de ballonnements	Vous souffrez de constipation

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