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Un homme Une femme    
Quel type de peau avez-vous ?
sèche normale grasse mixte sensible fine épaisse
Quelle est le couleur de vos cheveux ?
noir brun blond roux blanc sans
Comment vous décrivez-vous ?
Maigre Mince Normal Un peu gros Gros Très gros
Vous prenez un contraceptif oral ou un substitut d'hormones Votre alimentation est excessive en qualité ou en quantité Vous avez fait plusieurs régimes minceur à la suite  
Votre profession
Sédentaire Manuelle ou physique    
Vos loisirs
Sédentaire Sportif Voyage  
Etes-vous fumeur ?
Oui Non Occasionnellement
Vous avez arrêté récemment Vous avez envie d'arrêter    
Avez-vous des problèmes de digestion ?
Oui Non
Votre digestion est lente Vous avez des brûlures d'estomac Vous avez fait un excès alimentaire récemment  
Etes-vous fatigué ?
Non Oui, depuis peu Oui, depuis longtemps
Vous souffrez de surmenage physique Vous souffrez de surmenage intellectuel Vous êtes souvent fatigué(e) Votre fatigue touche également votre libido
Etes-vous stressé ?
Non Oui, depuis peu Oui, depuis longtemps
Vous êtes émotif Vous êtes nerveux    
Souffrez-vous de troubles du sommeil ?
Oui Non
Vous avez du mal à vous endormir Votre sommeil est agité, perturbé    
Avez-vous des douleurs articulaires ?
Non Oui, depuis peu Oui, depuis longtemps
Vous avez eu une fracture récemment Vous souffrez de douleurs qui surviennent au repos, la nuit ou le matin et qui disparaissent rapidement Des douleurs surviennent après un effort  
Souffrez-vous de mal de dos ?
Non Oui, depuis peu Oui, depuis longtemps  
Consommez-vous de façon régulière des boissons alcoolisées ?
Oui Non    
Avez-vous des problèmes de jambes lourdes, varices, hémorroïdes ?
Oui Non    
Avez-vous de difficultés de vision nocturne ?
Oui Non    
Vous avez des difficultés à obtenir un ventre plat ?
Oui Non
Vous souffrez de ballonnements Vous souffrez de constipation    
Votre tranche d'âge
5 à 15 16 à 27 28 à 40 41 à 60 Plus de 61

 
 
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